Anamnesebogen – Christiane Loos

1. Persönliche Angaben

Versicherungsstatus

Terminabsagen

Wir reservieren Ihren Behandlungstermin verbindlich für Sie. Bitte sagen Sie Termine spätestens 48 Stunden vor Behandlungsbeginn ab. Bei nicht rechtzeitig abgesagten Terminen behalten wir uns vor, die ausgefallene Behandlung privat in Rechnung zu stellen.

2. Gesundheitliche Angaben

Bitte wählen Sie aus, was auf Sie zutrifft.

Medikamente

Ärztliche Einschränkungen

Implantate oder Herzschrittmacher

3. Ihre Beschwerden

Welche Körperbereiche sind betroffen? Mehrfachauswahl möglich.

Seit wann bestehen die Beschwerden?

Gab es einen Auslöser?

Was verschlechtert oder verbessert die Beschwerden?

Schmerzstärke

0 = keine Schmerzen, 10 = stärkste vorstellbare Schmerzen: 5/10

Schmerzorte auf der Körperzeichnung

Klicken oder tippen Sie auf die schmerzende Stelle: Es erscheint ein X. Sie können auch mit Finger oder Maus zeichnen.

Vollständige Körperzeichnungen mit Kopf und Hals

Weitere Angaben zum Schmerzort

4. Beweglichkeit und Kraft

Bestehen Bewegungseinschränkungen?

Gibt es Schwierigkeiten im Alltag?

Weitere Hinweise zur Beweglichkeit

5. Bisherige Behandlung und Ihre Ziele

Waren Sie schon einmal in physiotherapeutischer Behandlung?

Welche Untersuchungen gab es?

Was möchten Sie mit der Therapie erreichen?

Ort, Datum

Unterschrift der Patientin / des Patienten

Unterschreiben Sie hier mit dem Finger auf einem Touchscreen oder mit der Maus auf dem iMac.

Diese handschriftliche Unterschrift wird in die gespeicherte PDF übernommen. Sie ist keine qualifizierte elektronische Signatur.

Digitaler Anamnesebogen